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浅析国外医疗质量管理

　　随着现代医学和信息技术的迅猛发展、社会综合期望值的增高、人口老龄化及众多现代公共卫生问题的出现、导致医疗卫生资源的供求关系日趋紧张。如何科学、合理、客观、有效地利用现有医疗资源解决诸多卫生问题是整个医学界面临的严峻挑战。医疗环境越是具有竞争性，分享有限资源的要求就越大。只有在政府宏观管理的正确指导下，通过最大限度地满足患者(顾客)的需求，才可能有效地对应医疗环境中供需双方之间的各种不稳定因素，寻求健康稳定的发展。本文尝试通过浅析国外医疗质量管理，达到触类旁通之目的、推动国内医疗卫生事业的进步。

　　1、医疗质量管理的流行趋势

　　医院企业化经营是时代趋势，不论是营利性或非有利性医院、公立或财团法人医院，企业化经营是根本之道。医院应隶属于服务性的企业团体、患者及其家属、社会人士是我们的服务对象(顾客)。最大限度满足顾客的需求是企业化经营的基本目标。医疗市场的有序运作需要加强政府管理和利用市场机制的双重调节，引进市场机制和加强政府干预，使两股力量在各自有效的层面上均衡的发挥作用，提供最大效率和功能服务于民众。

　　1．1新普遍主义的兴起

　　1.1.1政府能力与市场机制的局限性

　　大多数福利国家认为"健康权"与"生存权"是公民的基本权利，一个有作为的政府应有效承担起照顾好公民的责任：这种观念和想法影响了欧洲许多国家的医疗施政理念与制定法规政策，也塑造了今日许多欧洲国家的卫生医疗体系。其不足之处在于没有认识到"资源限制"与"政府限制"两者之间的平衡点，以从政府机构和社会的有限医疗保障能力将永远不可能满足公民无穷的需求欲望，即使高度发达国家也不可能有巨大的支撑能力，满足所有公民的事事要求。

　　市场机制虽然可以使医疗资源运用达到最大化，但在基本人权保障方面会产生令人无法忍受的不公平性。医疗服务是一个国家社会安全与福利施政的重要部分，高龄、贫穷、弱势民众由于受"财务支付能力"的限制，将被摒弃于医疗服务市场之外，导致看病或接受医疗服务成为有钱人的权利，形成社会、国家的不安定因素。

　　1．1．2新普遍主义

　　基于市场机制的不公平性与政府财政支撑力的限制，WHO在1999年的年报中积极倡导"新普遍主义"的医疗服务概念，强调政府领导整个国家医疗卫生服务体系的重要性，以及承担医疗卫生服务的财务筹措与解决困难问题的责任。

　　新普遍主义的核心理念与通则：(1)所有人都拥有接受医疗服务的资格，具有强迫性；(2)每个人都能够获得"普遍性保障"，但并非每一种医疗服务都在保障范畴之内。(3)医疗费用不应由患者全部承担。(4)医疗机构提供的服务应达到一定的品质标准，医疗服务可来源于各种不同类型的医疗机构，所有权属性并不重要。

　　1．2医疗机构的管理理念

　　不同医院形成不同的资源结合体。竞争的有利条件源于：其它医疗机构不能效仿并且不存在替代品的有经济发展价值的资源。医疗机构的行业管理，不仅是一些工具、机构和程序的组合，更要求有文化和有领导理念方面的互补，有些"财富"是难以速成模拟的。先进文化可以改变一个人的行为方式，规范做事原则，奠定良好的发展态势，得到预期结果，这就是绩效价值。

　　1．2．1使命与愿景

　　使命是医疗机构存在的目的，医疗机构就是为了实践其使命而存在的。医疗机构的经营管理者必须让每一位成员都了解并认可共同的使命，在行为过程中产生凝聚力，共同做出奉献。

　　使命感是一个整体的灵魂，靠着使命的引导，反馈社会需要和环境变化。作为医疗机构的管理者，不能只是依靠"利益动机"的趋向作用，而是要靠"使命"的凝聚与引导力，来争取全体员工的认同与拥护，调动医疗机构发挥最大潜能，才能不断克服难关，持续稳定发展。

　　愿景是医疗机构对于未来的憧憬，是期望未来可以达到的位点。愿景不是一种神奇之说，是根据外部环境变化与组织内部能力，在清晰思考之后拟定的发展方向。成功的管理者必须为组织建立起正确的愿景，使其产生动力、激发员工的志趣，在众志成城的努力之下，安度瞬息万变的外部环境，实现组织愿景。

　　1．2．2策略

　　医疗市场变化莫测、不确定因素层出不穷，经营管理者绝不可靠等待或凭感觉行事，应该在浩瀚的信息流中，辩清虚实，经过分析去伪存真，优化策略，在竞争者尚未摸清状况之前，掌握先机，先人为主，占领制高点。

　　策略是实践使命与愿景的核心，策略需要转化为实际行动，才能获得成果，行动是策略的根本。策略的准确实施可以将组织机构内各部门与所有成员，以共同的目的与价值观联系在一起，维护共同的使命，为实现愿景而不懈努力。

　　面对逐步放开的医疗市场和面临激烈竞争的医疗环境，医疗机构的成功与否将取决于现代经营理念，取决于质量、服务与管理是否能满足顾客及来之全社会的需求。

　　1．2．3运作效率与临床效益

　　早期，医疗机构的外部环境相对宽松，只要能够提升运作效率、降低成本，生存并不是一件困难的事。时过境迁，现在医疗机构所面对的医疗环境与过去已大相径庭，提升效率与降低成本只是必要条件而不是充分条件。"把事情做好"并不能保证成功，好的运作效率只是成功的基本条件，"把事情作对"再"把事情做好"，才是能否真正成功的关键。为保证医疗机构的良性运营，经营管理者必须特别关注医疗的效益性。论量计酬的支付方式使管理者并未太多注意临床效益，因此在经济利益诱使下，只要有"医疗处置"就会带来收入，然而，随着前瞻性支付制度的推广应用，在医疗费用给付固定的前提下，检查、检验或手术等医疗处置不再是一种收益而是成本，每增加一项医疗处置，都会使医疗机构的成本增加、利润降低。在这种背景条件下，经营管理者及员工才开始重视与关心临床效益(质量)，质量效益变得至关重要。

　　为保证医疗质量，提高临床效益，不少国家的医疗机构都早已开始引进、应用临床路径或临床准则的概念，将疾病别医疗服务标准化，以减少发生变异。临床路径是一种既可保证医疗质量，又可降低医疗成本的医疗管理方法，已逐渐成为医疗规范化管理中一种应用最广泛的质量效益型医疗管理模式。

　　1．2．4品牌效益与经营

　　品牌是一个名称、名词、标记、符号或设计，或是它们的组合，其目的是识别某个销售者或某群销售者的产品或劳务，并使之同竞争者的产品和劳务区别开来。医疗服务具有高度的专业性，产品常常不具可视性、也难以触摸到，如何让医疗服务从"无形"化为"有形"，让"不可见"成为"可见"，品牌经营是极其重要的。

　　品牌是一项无形资产。作为一项资产，品牌应小心加以管理，以避免资产贬值，要维持并不断提高品牌的知晓度、可察觉质量、积极的品牌联想等。这需要持续不断地进行研究和开发性投资，推祟技巧性广告、互利交换和改进医疗服务质量等措施。

　　医疗机构要在医疗市场中维持领导品牌形象，应该注意以下几个关键因素：(1)开发大众市场，快速达到规模经济，积累实际经验，相对比较容易成功；(2)经营管理者执著追求目标，将成功寄希望于点点滴滴的执行、改善与创新意识的积累与沉淀。在漫长的过程中，组织者的信心、毅力与执著是最为重要的支柱；(3)树立长期投资的决心：维持良好的品牌形象，取得领导品牌地位，需要有洞悉未来的真知灼见与长期投资的信念；(4)坚持研究、不断创新：医学知识与技术进步神速，稍不留意就会落伍，被环境所淘汰。要维持医疗机构的品牌不败，必须不断提升医疗技术水平与服务品质，(5)以既有优势发挥杠杆作用：从已有的基础出发，远比从头开始要经济得多。如果在医疗市场已经得到消费者的肯定，那么一定要善用既有的资源，发挥杠杆作用向其它的相关领域延伸。

　　2、医疗质量管理的理论基础

　　戴明(w．Edwards．Deming)博士是世界著名的质量管理专家，他对世界质量管理发展做出的卓越贡献享誉全球。作为质量管理的先驱者，戴明学说对国际质量管理理论和方法始终产生着异常重要的影响。其主要观点"十四要点"成为20世纪全面质量管理(totalqualitymanagementTQM)重要理论基础。

　　2．1戴明的"十四要点"(1982年)

　　(1)为改善产品和服务质量确立坚定的目标；

　　(2)采用新的质量哲学观；

　　(3)停止对大规模检查的依赖；

　　(4)停止单纯靠价格签论奖赏的做法；

　　(5)坚定不移地改善生产和服务系统；

　　(6)开创现代岗位培训方法；

　　(7)创立现代监控手段；

　　(8)消除恐惧；

　　(9)消除职员间的隔阂；

　　(10)扬弃教条式的口号及标语；

　　(11)取消工作标准和数量定额；

　　(12)消除妨碍基层员工工作顺畅的因素；

　　(13)制定一个充满生机的教育培训计划；

　　(14)创造一个每天都推动以上13点的高层管理结构。

　　2．2戴明环

　　戴明博士最早提出了PDCA循环的概念，故又称"戴明环"。PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，在质量管理中得到了广泛应用。

　　P(Plan)：计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制定：

　　D(do)：执行，具体运作，实现计划中的内容；

　　C(check)：检查，总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；

　　A(action)：行动或处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。

　　2．3核心概括

　　戴明学说反映了质量管理的全面性，说明了改善质量管理并不是个别部门的事，而是需要由最高管理层领导和推动才可奏效。其核心内容可概括为：

　　(1)高层管理的决心与参与；

　　(2)群策群力的团队精神；

　　(3)通过教育来提高质量意识；

　　(4)质量改良的技术训练；

　　(5)制定衡量质量的尺度标准；

　　(6)对质量成本的分析与认识；

　　(7)不断改进活动；

　　(8)各级员工的参与。

　　戴明博士有一句颇富哲理的名言："质量无须惊人之举。"他平实的见解和骄人的成就之所以受到重视和尊重，是因为若能系统地、持久地将这些观念付诸行动，几乎可以肯定在全面质量管理上就能够取得成功。

　　3、如何实施医疗的全面质量管理

　　戴明博士的全面质量管理是众多企业变革理论中的一种，其最终目的在于不断地追求卓越、超越卓越，在企业体制内进行一场永无止境的变革。对于医疗机构而言，通过全面质量管理可以强化行政效率、改善服务态度、提升医疗品质、美化整体环境。

　　质量管理之路是漫长的，不要企望一夜之间的突变，但是回报肯定会与努力成正比。改进不是一件一劳永逸的事情，管理阶层的天职在于持续不断地、恒久地进行改善。医疗的全面质量管理实施能否成功，关键在于"小兵立大功"--基层员工的全体参与。结合众人的智慧为团体的智慧，组织基层相关小组共同讨论具体问题，运用鱼骨图等管理学工具绘出全貌，经过统计处理找出病因，擒贼擒首，解决方案要致力于以最小的投入达到最大的利益，以一个小小的行动达到持续全面的重大改善。

　　医院的全面质量管理(TQM)可分为3个层次：最高层是在全院推动TQM；中间层是针对某个科室来推动TQM；最低层是面对某个工作项目来推动TQM。

　　3．1确定、满足并超越顾客的期望以立足于市场

　　如果医疗机构确定的顾客期望值不切合实际，不能提供所承诺的服务质量，那么再精心的宣传(营销)也毫无用处。精明的医疗机构会制定高水平的服务标准，并让顾客及其员工都了解这些标准。不要承诺办不到或办不好的事情，要致力于不断努力超越在顾客中业已形成的期望值，将顾客的满意变成欣喜。医疗机构应该有信心参与确立顾客的期望值，避免在顾客认为不必要的地方浪费时间、精力与金钱。"承诺好的，提供更妙的"是美国"感谢主，今天是星期五"餐饮连锁店的座右铭，耐人寻味。

　　医疗机构要持续地通过全面质量管理来确定、满足并不断超越顾客的期望值。

　　3．2全院推动TQM

　　(1)制定全院质量管理的标准范畴；

　　(2)成立医院医疗质量管理委员会；

　　(3)塑造共同愿景，共同投入，集思广益；

　　(4)设计定期通报表格；

　　(5)成立质量管理小组，决定采取行动的适当时机；

　　(6)建立定期监测系统，考核绩效，及时回馈；

　　(7)实施奖赏制度及庆祝活动；

　　(8)推行竞争标杆法，通过比较，不断进取。

　　3．3科室推动TQM

　　(1)科室员工集体讨论，提出谁是我们的顾客、急需改进的医疗质量是什么等；

　　(2)凝聚员工的智慧，利用管理学工具如头脑风暴法、鱼骨图法等了解问题，收集资料，分析研讨；

　　(3)征询顾客意见，可用问卷调查、意见箱、电话拜访等收集顾客的需求、期望及不满等，决定改进项目的优先顺序；

　　(4)建立评估指标，观察成效，及时奖励与庆祝；

　　(5)庆祝成果，鼓舞士气，向其它科室推广。

　　3．4特定工作流程的TQM

　　(1)选定需要改进的工作流程；

　　(2)成立质量管理工作小组；

　　(3)充实需要改进流程的最新知识；

　　(4)了解该工作流程的差异度；

　　(5)选择改进方案；

　　(6)在某一单位试用；

　　(7)考核应用该方案的绩效；

　　(8)如果绩效良好，推行到全院。

　　现代化医院只有改善医疗质量才能增加生产力、降低成本、维持医院生存，医院的全面质量管理不仅是管理模式的改变，更重要的是改善员工与高层管理者之间关系，以及全院员工持续不断的学习精神，强调大家的团队意识，勇于突破现状，不断迎接挑战。

　　4、小结

　　明智的医疗机构经营管理者所思考的问题已不局限于"医疗机构的未来"会怎样、而是更多考虑10年或20年后社会环境会有什么变化，医疗机构将怎样确定在未来环境中的定位，适应未来的变化。发达国家的管理技术与管理理念将启发我们思考，国情不同、社会发展进程不同，被动地顺着环境或潮流而演变，充其量只是一个环境的“顺应者”，绝对不可能成为未来的“开拓塑造者”。在不断学习的基础上，高瞻远瞩，洞察时势，主动适应环境的变迁，强化创新意识，不断改造所在医疗机构，适应社会进步和全体顾客的需求，将是现代医疗机构管理者的一项长期而又艰巨的任务。

(责任编辑：BEVIS) 2007-9-20


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