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全面理解心肌梗死定义的更新
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上世纪七十年代初WHO制定了急性心肌梗死定义。随后的几十年在心肌梗死的病因、病理和机制方面的研究不断深入,实验室技术和影像学也得到蓬勃发展,于是欧洲心脏病学会(ESC)和美国心脏病学会(ACC)于2000年对急性心肌梗死进行了再定义。在此基础上,为了在全球统一急性心肌梗死的诊断标准,ESC、ACC、美国心脏学会(AHA)与世界心脏联盟(WHF)在2007年发布了全球多学科协作团队共识,更新了2000年的再定义。值得强调的是,这个协作团队由检验、心电图(ECG)、介入、临床和公共政策等专家共同组成。　　共识更新心肌梗死的定义标准　　1.心脏标志物[最好为肌钙蛋白(cTn)]升高超过参考值上限(URL)99百分位值并有动态变化,同时伴有下述一项心肌缺血的证据:包括症状、ECG变化和影像学。　　2.突发心源性死亡,通常合并心肌缺血的症状,死亡常发生在能够获取血样或心脏标志物升高之前。　　3.血管重建所致心肌梗死,包括经皮冠脉介入治疗(PCI)或冠脉搭桥术(CABG)后的心肌梗死,其基线时的cTn正常,在术后明显升高,分别超过URL99百分位值的3倍(PCI)和5倍(CABG);如系CABG所致需要合并心肌坏死的证据(ECG、冠脉造影或影像学资料)。　　4.病理检查时发现急性心肌梗死。　　此外,有关陈旧性心肌梗死的定义基本同前,主要是从ECG、影像学和病理学方面进行描述。　　在病理学方面,心肌梗死定义为缺血时间过长导致的心肌细胞坏死。细胞坏死定义为细胞凝固和(或)收缩带的坏死。根据面积将心肌梗死分为局灶坏死、小面积(<10%左室心肌)、中等面积(10%~30%左室心肌)和大面积(>30%左室心肌)梗死。　　心肌梗死的分期在病理学上可分为急性期、愈合期和陈旧期,而临床上常分为进展期(<6小时)、急性期(6小时~7天)、愈合期(7天~28天)和陈旧期(≥29天)。　　首次按病因将心肌梗死分为五型　　新共识最突出的一点是按病因将心肌梗死分为五种类型(详见本期3、4版指南)。　　1型为自发性心肌梗死,是由原发的冠脉事件引起的相关缺血。即以往所说的冠状动脉粥样硬化性心脏病所致的心梗,这是临床中最常见的类型。　　2型为继发于氧耗增加或氧供减少而导致的心肌梗死。这类心肌梗死要求在诊断时结合患者的具体情况,根据临床线索多做鉴别诊断;治疗时主要针对原发疾病,而不是盲目地进行介入治疗。　　3型为突发心源性猝死,这类心肌梗死的危害大,临床上首先表现即为猝死,死亡率高,为此需加强全民教育,特别是对有多个危险因素的患者要加强一级和二级预防。　　4型和5型分别为与PCI相关和与CABG相关的心肌梗死,这两型心肌梗死实际均是操作的并发症,虽然在实际工作中不能完全避免,但应采取一切措施来预防。　　正确应用心肌梗死的辅助检查　　心肌标志物　　WHO对心肌梗死的定义为存在典型的胸痛症状、ECG的特征改变和心肌酶的动态变化三项指标中的两项。本次定义对此并没有改变,但强调了心肌cTn是目前诊断心肌坏死特异性最强和敏感性较高的首选标志物。共识一方面指出,如临床有心梗征象且伴cTn或肌酸激酶同功酶(CK-MB)升高,可确诊急性心肌梗死。另一方面又指出,上述标志物增高虽表明有心肌损伤,但不能简单地据此做出诊断,如临床无心肌缺血证据,应考虑其他引起心肌损伤的病因,如主动脉夹层、心肌炎、肺栓塞、心力衰竭和肾衰竭等。　　由缺血引发的任何程度的心肌坏死都应划归为心肌梗死,但须强调,细微损伤与大面积梗死有很大区别。前者的主要特征为cTn升高但其他生化标志物(如CK-MB)不升高;后者可出现并发症,如心衰、休克以及致命性心律失常。诊断的同时还应同时描述心脏的其他状态,如左心室的功能状态、冠脉病变的严重程度以及病情进展的稳定性来加以说明。　　怀疑再发心梗的患者要在症状发作时测定心肌标志物并于3~6小时后复查,再梗的诊断标准是第二份血样的检测值增加≥20%。　　在血管重建所致心肌梗死的诊断中,cTn的诊断切点更高,共识中将PCI术后伴发心肌梗死(4a型)的标准定义为cTn水平升高超过URL99百分位值的3倍,其基线cTn为正常水平;但如PCI术前cTn升高或结果不稳定,围术期心肌梗死的诊断则缺乏标准。　　PCI术后因支架内血栓发生心肌梗死(4b型)的诊断标准与自发性心肌梗死一致,且需要有造影或尸检证实。　　CABG相关心肌梗死(5型)的诊断不单要看心肌标志物的升高,同时还要有新发的病理性Q波,或新发LBBB,造影证实新发桥血管或原位冠脉闭塞,或新出现存活心肌减少的影像学证据时才诊断为CABG相关的心肌梗死。　　ECG 　　ECG改变一直是诊断心肌梗死及判断其部位、面积的重要手段,这次也更明确以下方面。ECG的表现分为两大类,ST段抬高和ST段压低或T波改变。用来反映比邻隔面的左室基底段的“后壁”一词不再使用,建议使用“下基底部”。有些疾病的ECG表现易和心肌梗死混淆,如早期复极、LBBB、预激综合征、Brugada综合征、心包炎、肺栓塞和蛛网膜下腔出血等,在临床上要根据病史、体格检查和其他影像学资料加以甄别。再发心梗的ECG表现为缺血症状持续20分钟以上伴有2个以上相邻导联新发Q波或ST段较前抬高增加≥0.1mV。　　需要强调的是,ECG发生ST段升高、降低,T波倒置等变化虽然反映了心肌缺血,但并不足以定义心肌梗死。最终的确诊取决于心肌标志物水平的升高。在临床上,ECG已有ST段抬高和(或)出现病理性Q波的患者,应立即采取必要的诊治措施(溶栓或直接PCI),而不必等待心肌标志物的检测结果。　　影像学检查　　在急性期心肌标志物尚未升高时,影像学技术能检测到室壁运动异常等情况,这有助于心肌梗死的诊断并发现心梗的并发症。在恢复期,影像学在评价左室功能方面十分有用,并能确认是否有存活心肌,对制定治疗策略有一定的指导意义。　　统一定义的现实意义　　对临床工作的影响　　全球心肌梗死统一定义对于临床工作有着重要意义,在临床研究中该定义既可被用来做入选标准,又是研究的终点。因此,心肌梗死标准的改变会影响入选患者的特征和终点事件发生的数量。心肌梗死定义的统一有助于提高今后荟萃分析的精确性和研究间的可比性。　　共识建议用于诊断心肌梗死的标志物首选cTn,其与核素和磁共振成像(MRI)确定的梗死面积的相关性优于肌酸激酶(CK)和CK-MB。由于cTn的敏感性增加,故研究中心肌梗死终点事件的数量将会增加,但应注意的是1型与4、5型心肌梗死的临床意义和对患者预后的影响是不同的。　　肌钙蛋白T(cTnT)的检测比较稳定;但肌钙蛋白I(cTnI)的检测试剂和方法众多,不同检测系统的参考值范围也不同,对同一标本的检测值可能会有明显差异。临床使用时应按受试者操作特性曲线评价使用价值并确立合适的判断值,通常采用健康人群的参考值范围上限(第99百分位值),所以在同一项研究中应尽可能在同一中心实验室采用相同的测量方法进行检测,以尽可能减少误差。　　对公共卫生政策的影响　　心肌梗死定义的更新不仅对个体有一定影响,对整个社会公共卫生计划、方针政策和医疗资源的分配也有很大影响。共识虽然对心肌梗死的定义做了一些修订,但心肌梗死的概念并没有变化,临床中的诊断仍要根据症状、ECG和生化标志物动态改变以及影像学检查结果综合判断。另外,单纯做出心肌梗死的诊断是不够的,还要确定梗死的范围、左心室的功能、冠状动脉病变的严重程度,从而预测患者的转归。　　要对不同地区获得的资料进一步分析,就需要制定一个能被广泛接受且易于使用的方法及标准。新的诊断标准的引入虽然会造成诊断病例的增加,社会医疗资源及花费的增加,但从另一个方面来讲,心肌梗死诊断敏感性的增高对社会来说也具有积极的影响,可使大家更为重视,从而更好地做好二级预防。　　为了应对这一挑战,内科医师必须了解修改后的诊断标准,全社会也应采取措施促进新标准在医师、卫生保健专家、管理者以及社会大众中的广泛传播。
	(责任编辑：BEVIS) 2007-11-14


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